Un simple accident de la vie quotidienne peut bouleverser l’équilibre financier d’une famille. Une urgence chez le spécialiste, des lunettes qui se brisent au mauvais moment, ou cette couronne dentaire qui ne peut plus attendre : dans tous ces cas, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une fraction des coûts réels.
Cette réalité frappe particulièrement fort quand on découvre qu’une couronne dentaire coûte 800 euros alors que l’Assurance maladie n’en rembourse que 120. C’est précisément dans ces moments-là qu’une complémentaire santé révèle sa véritable valeur. Êtes-vous vraiment préparé à faire face à de telles dépenses imprévues ?
Sommaire
- À quoi sert une complémentaire santé dans votre quotidien ?
- Mini mode d’emploi pour lire les garanties (100% / 150% / 200% BRSS)
- Les soins très intéressants pour une mutuelle
- Quels sont les actes 100% pris en charge par la mutuelle?
- Les avantages des mutuelles modernes
- Bien choisir sa complémentaire : une question de bon sens
- FAQ et infos pratiques sur les mutuelles
- Conclusion : l’essentiel à retenir
À quoi sert une complémentaire santé dans votre quotidien ?
Même si l’on pense avoir le meilleur système de santé au monde, un grand nombre d’actes médicaux ne sont pas pris en charge à 100%. Une complémentaire santé vient alors compléter le reste à charge que la Sécurité sociale ne remboursera pas. Elle s’occupe du ticket modérateur lors de vos consultations, prend en charge le forfait journalier à l’hôpital et absorbe une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires que certains praticiens appliquent.
Petit cas pratique :
Voici un cas pratique qui parle à tous : vous consultez un dermatologue en secteur 2. Le tarif de base s’élève à 46 euros, mais le médecin facture 20 euros de dépassement. La Sécurité sociale rembourse 31,10 euros sur la base conventionnelle. Résultat ? Il vous reste 34,90 euros à débourser de votre poche. Avec une couverture complémentaire adaptée, cette somme disparaît complètement. Dans de très nombreux cas, vous n’avancez même pas l’argent, c’est totalement transparent pour vous.
C’est la même chose pour le tiers payant, qui représente un autre avantage non négligeable. Avec ce dispositif, vous n’avancez plus l’argent de vos consultations médicales. C’es pris en charge directement par la Sécurité Sociale et votre mutuelle (si vous en avez une). Cette facilité supprime les barrières financières qui peuvent retarder l’accès aux soins.
Tableau de prise en charge par la sécurité sociale :
Taux de remboursement des honoraires de médecins et auxiliaires médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie
| Professionnel de santé | Exemple d’actes et soins médicaux | Prise en charge | Taux de remboursement |
|---|---|---|---|
| Praticiens : médecins, sages-femmes | Consultation d’un médecin généraliste à 30 € | L’Assurance Maladie prend en charge 21 € (70%). Une participation forfaitaire de 2 € est retenue et reste à votre charge. La somme restante (9 €) peut être prise en charge par votre mutuelle. |
70% |
| Autres praticiens : chirurgiens-dentistes | Consultation d’un chirurgien-dentiste à 23 € | L’Assurance Maladie prend en charge 13,80 € (60%). La participation forfaitaire de 2 € ne s’applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste. |
60% |
| Auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues | Séance de rééducation des conséquences d’une entorse par un masseur-kinésithérapeute : 16,58 € | L’Assurance Maladie prend en charge 9,95 € (60%). Une franchise médicale de 1 € est retenue et reste à votre charge. La somme restante peut être prise en charge par votre mutuelle. |
60% |
Ce tableau ne représente que la prise en charge pour les consultations. La Sécurité sociale, et accessoirement une mutuelle, peuvent aussi prendre en charge :
- analyses et examens de laboratoire
- Les médicaments
- Dispositifs optiques, appareillages, prothèses
- Hospitalisation
- Transport
- Cure thermale
Source des remboursements de la sécu : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement
Mini mode d’emploi pour lire les garanties (100% / 150% / 200% BRSS)
Afin de vous aider à mieux comprendre les garanties que propose une complémentaire santé, nous vous proposons ce petit mode d’emploi bien pratique.
La chose la plus importante à comprendre est de savoir à quoi correspond réellement le pourcentage affiché sur votre contrat de mutuelle. Quand une mutuelle affiche 100%, 150% ou 200%, il s’agit le plus souvent d’un pourcentage de la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale), pas du prix réellement facturé.
Ce pourcentage prend généralement compte de la partie remboursée par la Sécurité sociale. Si la sécurité sociale rembourse 70 %, alors la mutuelle ajoutera 30% pour faire 100 %.
Exemple de remboursement avec mutuelle :
Pour la consultation d’un médecin généraliste (celui où l’on va le plus souvent), la BRSS est de 30 euros. Comme le taux de remboursement pris en charge par votre carte vitale est de 70%, alors vous aurez une prise en charge de 70% de 30 euros, soit 21 euros. Même si votre consultation coûte plus cher, les 70% ne seront pas calculé sur le prix de cette dernière, mais bien sur le BRSS uniquement. C’est la mutuelle qui viendra compléter en fonction de votre taux de remboursement maximum. Voici un tableau d’exemple pour une consultation dont le BRSS est de 30 euros avec les taux de remboursement de mutuelle de 100, 200 et 250% :
| Prix de la consultation | 100% (plafond total 30€) – reste à charge | 200% (plafond total 60€) – reste à charge | 250% (plafond total 75€) – reste à charge |
|---|---|---|---|
| 30 € | 0 € | 0 € | 0 € |
| 40 € | 10 € | 0 € | 0 € |
| 60 € | 30 € | 0 € | 0 € |
| 80 € | 50 € | 20 € | 5 € |
| 100 € | 70 € | 40 € | 25 € |
| 120 € | 90 € | 60 € | 45 € |
Est-ce que le pourcentage de la mutuelle est en plus de celui de la Sécu ?
En général, non. Lorsqu’il est indiqué 100% sur votre complémentaire, alors la prise en charge sera de 100% de la base de remboursement de la sécu. Cela veut dire que votre prise en charge sera probablement intégrale, mais qu’elle ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires. Sécurité sociale + mutuelle = 100% de la BRSS.
Quand ça peut être “en plus” ?
- Quand la garantie est en euros (ex : 200 €) : c’est en plus de ce que rembourse éventuellement l’Assurance maladie.
- Quand le contrat indique explicitement “en plus du RO / en plus de la Sécurité sociale” (plus rare pour des % BRSS).
Ce que veut dire “100% BRSS”
100% signifie que la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à 100% de la base officielle. En clair, elle vise surtout à effacer le ticket modérateur… mais pas forcément les dépassements d’honoraires.
Ce que changent 150% ou 200%
150 ou 200% signifie que le total Sécurité sociale + mutuelle peut aller jusqu’à 150% ou 200% de cette base. C’est là que ça devient utile si le médecin facture au-dessus du tarif de référence.
Le point clé à retenir en cas de dépassement
Plus il y a de dépassements, plus une garantie exprimée en “% BRSS” peut laisser un reste à charge si le prix facturé dépasse le plafond calculé sur la base.
En pratique, deux personnes peuvent avoir 200% sur une mutuelle, et pourtant ne pas être couvertes de la même façon, selon la BRSS de l’acte concerné (qui varie selon la consultation/acte), le niveau de dépassement, et parfois des limites prévues au contrat (plafonds, exclusions, délais de carence).
Petite vidéo explicative sur les remboursements de mutuelle :
Les soins très intéressants pour une mutuelle
L’optique, le dentaire et l’audition : les trois épines du portefeuille
Ce sont les soins qui surprennent le plus, parce que les prix réels peuvent être très éloignés de la base de remboursement. La facture peut très vite monter pour une paire de lunettes, une couronne, certains soins dentaires ou même un appareil auditif. En général, la Sécurité sociale ne rembourse pas toujours au niveau attendu par les patients.
C’est justement sur ces soins et appareillages qu’une complémentaire santé fait souvent la différence, à condition d’avoir des garanties cohérentes avec vos besoins.
Médecines alternatives et prévention :
Il existe de nombreux soins utiles qui sont peu ou pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie. Une mutuelle peut proposer des forfaits “médecines douces” ou “prévention” qui évitent de payer chaque séance de votre poche, que ce soit pour l’ostéopathie, l’acupuncture, la prévention, certaines aides au sevrage et certains vaccins selon les cas.
Quels sont les actes 100% pris en charge par la mutuelle?
Le “100% Santé” (aussi appelé “reste à charge zéro”) correspond à des paniers précis en optique, dentaire et audition. L’idée est simple : si vous choisissez un équipement ou une prothèse qui fait partie du panier 100% Santé, et si vous avez un contrat dit “responsable”, le reste à charge peut être nul.
Ce que cela couvre “sans reste à charge”
En optique, certaines montures et certains verres entrent dans un panier défini. Si vous restez dans ce panier, la combinaison Sécurité sociale + mutuelle peut couvrir l’ensemble sans reste à payer.
En dentaire, certaines prothèses (selon la nature de l’acte) entrent dans des paniers encadrés. Là aussi, rester dans le panier prévu peut permettre d’éviter un reste à charge.
Quand on sort du panier : prix libres et remboursements variables
Dès que vous choisissez un équipement hors panier 100% Santé (monture plus chère, options particulières, verres ou prothèses hors panier), les tarifs peuvent redevenir libres ou moins encadrés, et votre remboursement dépend entièrement du niveau de garanties de votre contrat.
Donc, “100% Santé” ne veut pas dire “tout est gratuit”, mais plutôt : “certains équipements précis peuvent être pris en charge à 100% si vous respectez le panier”.
Les avantages des mutuelles modernes
Les complémentaires santé modernes ne se contentent plus de rembourser. Elles développent des programmes de prévention et d’accompagnement qui enrichissent considérablement leur offre. On pense notamment au suivi après hospitalisation, aux bilans de santé préventifs ou même un accompagnement personnalisé dans les parcours de soins complexes.
Les réseaux de soins partenaires constituent également un atout majeur. Ces accords permettent d’accéder à des tarifs négociés en dentaire, optique ou ostéopathie, avec parfois un reste à charge totalement nul selon vos garanties.
Point important à retenir : même si vous bénéficiez d’une affection longue durée (ALD) où la Sécurité sociale couvre intégralement les soins liés à votre pathologie, une complémentaire garde tout son intérêt pour les frais connexes comme le forfait journalier hospitalier ou les dépassements d’honoraires.
Bien choisir sa complémentaire : une question de bon sens
Choisir sa complémentaire santé, c’est avant tout faire le point sur votre santé, vos besoins et votre situation familiale. La situation familiale est d’autant plus importante, parce que de nombreuses mutuelles propose des tarifs groupées bien plus intéressants, pour toute la famille.
Vos besoins de santé et bien sûr votre budget restent les éléments essentiels au choix de cette dernière . Il n’existe pas de formule magique universelle, mais plutôt des solutions sur mesure pour chaque profil. Si vous n’avez pas de problème de vue, alors les options de prise en charge « optiques » ne seront pas nécessaires.
Pour dénicher la protection qui vous correspond vraiment, la comparaison s’impose. Un devis complémentaire santé vous permet d’évaluer rapidement plusieurs propositions personnalisées selon vos critères et besoins spécifiques. Il est toujours intéressant de faire une simulation, avant tout engagement de contrat, car elle met en lumière les différences de garanties et de prix entre les diverses solutions disponibles.
Un jeune parent mettra l’accent sur des garanties solides pour ses enfants (orthodontie, vaccins), tandis qu’une personne âgée privilégiera une couverture hospitalisation renforcée et des remboursements généreux en optique.
Les contrats responsables, qui représentent quasiment l’intégralité du marché, assurent des remboursements minimaux obligatoires et l’accès au « 100% santé », créant ainsi une base de protection homogène.
FAQ et infos pratiques sur les mutuelles
Peut-on avoir une mutuelle et une complémentaire santé ?
Qui a droit à la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ?
Quelle est la meilleure complémentaire santé ?
Combien coûte une complémentaire santé ?
- Étudiant / Jeune actif : 20 € à 40 € / mois.
- Famille (4 pers.) : 100 € à 180 € / mois.
- Senior : 90 € à 150 € / mois (pour une personne seule).
Note : En entreprise, l'employeur finance au minimum 50 % de la cotisation de la mutuelle collective obligatoire.
Est-ce que je peux refuser la mutuelle de mon entreprise ?
- Vous êtes déjà couvert par la mutuelle obligatoire de votre conjoint.
- Vous bénéficiez déjà de la CSS.
- Vous avez un contrat court (CDD de moins de 3 mois).
- Vous êtes à temps très partiel (cotisation > 10% du salaire brut).
Note : La demande de dispense doit être formulée par écrit avec justificatifs lors de l'embauche.
Conclusion : l’essentiel à retenir
Pour protéger efficacement votre budget santé et faire des économies, tout commence par une analyse réelle de vos besoins et une vérification des options que votre future mutuelle propose. Une complémentaire santé judicieusement choisie transforme l’angoisse des dépenses imprévues en tranquillité d’esprit au quotidien, en évitant ces renoncements aux soins qui peuvent coûter cher à terme. Interrogez-vous sur votre situation actuelle. Une évaluation personnalisée ou même une visite médicale pourrait être un point de départ intéressant pour envisager une mutuelle, plutôt qu’une autre.
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